考研注意事项，考研注意事项流程
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撰文| 严海琳
DDW专题讲座中分享了急性下消化道出血内镜检查的相关注意事项。“医学界消化肝病频道”特邀四川大学华西医院消化内科严海琳医生为我们带来精彩的会议报道。
01
了解下消化道出血
1、定义：下消化道出血（lower gastrointestinal bleeding,LGIB）是指便血，即来源于结直肠的鲜红色或暗红色血液自直肠排出。
2、疾病负担：LGIB临床常见，占全部消化道出血的20%～30%，发病率呈上升趋势。据统计，在美国每年有超过100,000人次因LGIB住院[1]。
3、病因：LGIB病因纷繁复杂，包括憩室出血、血管扩张、息肉术后出血、Dieulafoy病变、痔疮、结直肠静脉曲张、直肠/粪性/非甾体类抗炎药相关溃疡、结直肠肿瘤、结肠炎（炎症性肠病、感染性肠炎、放射性肠炎）、缺血性肠病等。
02
内镜检查前注意事项
1、初始分诊及风险评估
建议使用Oakland评分系统，对LGIB患者进行风险评估，识别需要住院治疗的患者。Oakland等人[2]前瞻性收集了来自英国143家医院2336名LGIB患者的数据，通过分析确定了7个对判断能否安全出院有帮助的预测因子，分别为年龄、性别、既往下消化道出血病史、直肠指检的情况，心率、收缩压和入院时的血红蛋白。这些预测因子被用于开发出一种风险评估系统（Oakland评分系统）
图1 来源讲者汇报截图
Oakland评分系统通过外部验证被证明是有效的。外部验证的数据来源于美国140家医院的38067名LGIB患者[3]。该队列研究中，Oakland评分≤8分，患者有98.4%的可能性能安全出院；Oakland评分≤10分，患者有96%的可能性能安全出院。
图2 来源讲者汇报截图
因此基于上述研究，对于自限性下消化道出血，又无不良临床特征的患者，推荐将Oakland评分≤8分作为患者可以出院进行门诊随访的依据。
2、血流动力学复苏
1）红细胞输血：在对英国LGIB审计的事后分析中[4]，比较了自由输血策略（输血阈值≥80 g/L，急性冠脉综合征患者≥90g/L）和限制性输血策略（输血阈值＜80g/L）对预后的影响。结果发现，两种输血策略在再出血率（OR 0.89,95%CI 0.6-1.22）和院内死亡率（OR 0.54,95%CI 0.3-1.1）方面没有显著差异。
2）血小板：英国胃肠病学会（BSG）和欧洲胃肠内镜学会（ESGE）共同制定的指南中建议[5]，在严重LGIB的情况下应输注血小板以维持血小板计数＞30×109/L；如需要内镜操作，应考虑较高的血小板计数阈值（＞50×109/L）。
3)凝血功能障碍：如果INR升高+血流动力学不稳定，应该输注维生素K+凝血酶原复合物（或者在没有凝血酶原复合物浓缩液时，输注新鲜冰冻血浆）[3]。
4）服用直接口服抗凝药患者：建议对少数出现危及生命的LGIB且对初始复苏和停用抗凝药物无应答的患者进行逆转治疗。当服用达比加群时，使用靶向逆转药物idarucizumab，当服用阿哌沙班和利伐沙班时，使用靶向逆转药物andexanet alfa[5]。
3、诊断流程
1）排除上消化道来源的出血，尤其是便血+血流动力学不稳定患者，更应仔细排查
a、尿素/肌酐>30提示可能为UGIB，似然比（LR）7.5（95%CI 2.8-12.0）
b、粪便中含血凝块，提示UGIB可能性小，似然比（LR）0.05（95%CI0.01-0.38）
c、鼻胃管抽吸物对确定上消化道出血源的敏感性极差，仅有28%。
2）对于出血已消退，且在12个月内做过高质量的结肠镜检查（肠道准备需充分），肠镜结果提示憩室病，而且没有发现结肠直肠肿瘤的患者，可不需要再进行结肠镜检查。
3）建议将CTA作为血流动力学持续显著异常的便血患者的初始诊断方式。在一项纳入了14项观察性研究、549名LGIB患者的Meta分析中[6]，发现CTA诊断敏感性为90%，诊断特异性为92%。
4）若CTA结果阳性，建议立即进行血管造影栓塞治疗。一项单中心回顾性研究，发现在CTA阳性后90分钟内进行的血管造影，检测到造影剂外渗的可能性，要比90分钟后行血管造影的高9倍[7]。
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03
内镜检查注意事项
1、结肠镜检查时机
LGIB住院结肠镜检查的最佳时机一直存在争议。在以RCT研究为基础的荟萃分析中，紧急结肠镜检查（＜24小时）与择期结肠镜检查（＞24小时）相比未显著改善再出血和死亡率等临床结局；当纳入观察性研究后，紧急结肠镜检查组在诊断效能，住院时长等方面似乎更有优势[1]。基于现有研究，对于内镜下发现出血征象的可能性高的LGIB患者，可考虑行紧急结肠镜检查。
图3 来源讲者汇报截图
2、肠道准备
1）肠道准备vs不行肠道准备
小样本的初步研究发现，对于下消化道出血的患者，不行肠道准备仅在肠镜检查过程中通过注水辅助方式，回盲部到达率可以达到70-90%，并且所有患者都有较好的内镜下视野[8-9]。但是这些研究的证据等级均不高，因此目前并不推荐在不行肠道准备而直接行肠镜检查，除非已知出血部位来源于肛门-直肠区域。
2）肠道准备方案
结肠镜检查前应先用4-6L聚乙二醇溶液进行肠道准备，直至没有粪渣后再行结肠镜检查。
此外，建议进行分次洗肠，因为分次洗肠可以提高肠道准备的满意度（43%→86%）[10]。
3、结肠镜诊断效能
对于急性下消化道出血，结肠镜检查的诊断效能在不同研究中差异很大（68%-94.9%）[11-13]。
图4 来源讲者汇报截图
研究发现，由经验丰富的的内镜医生进行肠镜操作，使用带附送水功能结肠镜，使用透明帽，以及进行紧急结肠镜检查，可以提高结肠镜的诊断效能。对于内镜下有活动性出血以及近期出血征象的患者，建议进行内镜下止血治疗。
4、内镜技术
1）止血夹：结肠憩室出血是下消化道出血中的常见类型，CODE BLUE-J研究[14]的事后分析发现，对于结肠憩室出血，相比于间接钳夹止血（n=681），直接钳夹止血（n=360）可以明显降低早期再出血风险（＜30天；OR 0.592,p=0.002）和晚期再出血风险（＜1年；OR 0.707,p=0.018）。
图5 来源讲者汇报截图
2）内镜下套扎：内镜下套扎止血也是一种有效的内镜下治疗结肠憩室出血的方式。
图6 来源讲者汇报截图
3）止血夹vs内镜下套扎
一项Meta分析共纳入了16项研究780例患者[15]，比较了止血夹钳夹与内镜下套扎止血这两种止血方式对于结肠憩室出血的疗效。结果发现，内镜下套扎止血的长期止血效果更优。
图7 来源讲者汇报截图
4）其他内镜技术
多项研究表明内镜吻合夹（OTSC）是一种有效的肠镜下止血方式。此外，超声多普勒探头也可以用于辅助肠镜下诊疗操作。
内镜氩离子束凝固术（APC）是内镜下常用的止血方式，但是meta分析发现单用APC止血，患者的再出血率比较高可达35%[16]。另一方面，APC操作也可能增加穿孔风险，但有研究发现在右半结肠APC术前进行粘膜下注射，可以降低肠道穿孔风险。
5）止血粉
喷洒止血粉末也是一种有效的止血方式，临床常用的止血粉主要有2种hemospray（Cook Medical）和Endoclot（Endoclot Plus Inc）。
一项纳入9项研究meta分析[17]，包括了息肉切除术后出血，憩室出血，以及肿瘤性出血共194例LGIB患者，发现使用止血粉治疗成功率达95%，7天再出血率和30天再出血率分别为10.9%和14.3%，另外其安全性也较好，只有2名患者并发了轻度腹痛。
此外，韩国独立研发的新型止血粉Nexpowder，也被报道具有较好的止血效果，在一项单中心回顾性研究中[18]，内镜黏膜下剥离术（ESD）/内镜黏膜下切除术（EMR）术后或肿瘤性下消化道出血的患者，在使用该止血粉治疗后28天再出血率仅5.5%（3/55），显著低于传统止血方式[17.0%（19/112）;p=0.039]，并且安全性较好，使用止血粉的患者均未出现不良反应。
小结
内镜检查前进行风险评估，若Oakland评分＜10分，患者有96%的可能性安全出院。限制性输血与自由输血（＞8g/dL）这两种输血策略，不会影响再出血率。
对于有血流动力学改变患者，建议行CTA检查，若CTA结果阳性则立即行介入血管造影及栓塞治疗。
对于非紧急肠镜检查，建议分次服用洗肠液，充分行肠道准备后再行肠镜，此外使用注水肠镜及透明帽，可以提高诊断率。
对于内镜下活动性出血或有近期出血征象的患者，应行内镜下止血治疗。
对于结肠憩室出血，止血效果为内镜下套扎>直接钳夹>间接钳夹。此外，OTSC、多普勒探头、止血粉也可应用于下消化道出血。
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审稿专家简介
肖雪
肖雪，四川大学华西医院消化内科讲师，医学博士，中华医学会消化病学分会专科建设与医学人文协作组委员、四川省国际医学交流促进会消化专业委员会委员，四川省海外高层次留学人才。
参考文献：
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[2]Oakland K,et al.Lancet Gastroenterol Hepatol.2017 Sep;2(9):635-643.
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[17]Facciorusso A,et al.Endosc Int Open.2021 Aug;9(8):E1283-E1290.
[18]Cha B,et al.BMC Gastroenterol.2022 Apr 7;22(1):170.
责任编辑：文嘉欣
审核专家：肖雪
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